Por Alexia Rendon
Introducción
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, también conocida como CPRE, es uno de los procedimientos más avanzados y complejos de la endoscopia terapéutica. Esta técnica combina la visualización endoscópica con el uso de rayos X para diagnosticar y tratar enfermedades de los conductos biliares y pancreáticos, como la coledocolitiasis, las estenosis, las fístulas y algunos tumores.
Durante este procedimiento, el endoscopista debe canular la papila de Vater, estructura anatómica donde convergen el colédoco y el conducto pancreático principal, conocida también como ampolla de Vater. En ese punto se encuentra el esfínter de Oddi, un músculo circular que regula la salida de la bilis y las secreciones pancreáticas hacia el duodeno.
Uno de los procedimientos terapéuticos más comunes dentro de la CPRE es la esfinterotomía endoscópica. Este procedimiento consiste en seccionar las fibras musculares del esfínter de Oddi para ampliar el orificio papilar y, en consecuencia, permitir el drenaje biliar o la extracción de cálculos.
Para realizar esta maniobra con precisión, se utiliza un instrumento especializado: el esfinterótomo.
¿Qué es un esfinterótomo?
El esfinterótomo, también conocido como papilotomo, es un catéter flexible equipado con una guía metálica interna que permite realizar incisiones controladas en la papila durante una CPRE. Su diseño especializado permite canalizar el conducto deseado (biliar o pancreático) y, mediante la aplicación de corriente eléctrica de alta frecuencia, efectuar el corte preciso del esfínter.
Por lo tanto, el uso adecuado del esfinterótomo es determinante para el éxito del procedimiento. Una técnica incorrecta puede provocar complicaciones graves como sangrado, perforación o pancreatitis post-CPRE.
Componentes y funcionamiento del esfinterótomo
Estructura básica
Un esfinterótomo estándar está compuesto por los siguientes elementos:
Catéter flexible: Generalmente fabricado de polietileno o teflón, con una longitud de 200 a 250 cm y uno o varios lúmenes.
Alambre cortante o de diatermia: Filamento metálico que se tensa mediante un control manual, permitiendo así aplicar energía eléctrica sobre la mucosa.
Punta cónica o biselada: Facilita la canulación selectiva del colédoco o del conducto pancreático.
Conector proximal: Permite unir el esfinterótomo a la fuente de energía y, en algunos casos, a la guía metálica o al inyector de contraste.
Mecanismo de funcionamiento
En primer lugar, el endoscopista introduce el esfinterótomo por el canal de trabajo del duodenoscopio hasta alcanzar la papila. Posteriormente, una vez canulada la vía biliar o pancreática, se aplica tensión al alambre cortante. Finalmente, se pasa corriente eléctrica controlada, realizando la incisión en la dirección deseada (habitualmente entre las 11 y 12 en punto, siguiendo la orientación anatómica del colédoco).
Tipos de esfinterótomos
Existen diversos tipos de esfinterótomos según su diseño, número de lúmenes, función y grado de control que ofrecen durante la esfinterotomía.
Esfinterótomo estándar (de doble lumen)
Este es el modelo más utilizado en la práctica clínica. Posee dos canales: uno para el alambre cortante y otro para la inyección de contraste. Por consiguiente, permite la canulación y corte de la papila en la misma sesión.
Ventajas: Excelente maniobrabilidad, facilidad para canular y buena transmisión de corriente.
Uso principal: Esfinterotomía biliar o pancreática convencional.
Esfinterótomo de triple lumen
Este modelo incluye un canal adicional para el paso de una guía metálica (guidewire), lo que mejora significativamente la seguridad y el control de la canulación.
Ventajas: Reduce considerablemente el riesgo de pancreatitis post-CPRE al permitir la canulación guiada.
Uso principal: Canulación selectiva del colédoco en pacientes con anatomía difícil o papilas pequeñas.
Esfinterótomo de precorte (needle-knife o cuchillo de aguja)
Diseñado específicamente para canulaciones difíciles. En lugar del alambre cortante convencional, cuenta con una aguja retráctil que se utiliza para abrir el orificio papilar antes de la canulación.
Ventajas: Permite el acceso efectivo cuando la papila está estenótica o la canulación convencional falla.
Desventajas: Sin embargo, presenta mayor riesgo de sangrado y perforación si no se usa con precisión.
Uso principal: Precorte de la papila de Vater o acceso inicial al colédoco en CPRE complejas.
Esfinterótomo rotatorio o de ángulo variable
Su punta puede rotar o modificar el ángulo del alambre cortante. En consecuencia, permite un mejor control del trayecto de corte.
Ventajas: Facilita la orientación del esfinterótomo hacia la vía deseada, especialmente en anatomías distorsionadas o con divertículos periampulares.
Uso principal: Esfinterotomía en papilas difíciles o anguladas.
Características técnicas relevantes
Longitud y diámetro
La longitud total varía entre 200 y 250 cm, dependiendo del tipo de duodenoscopio utilizado. Además, el diámetro externo se sitúa entre 1.8 y 2.4 mm, siendo compatible con canales de trabajo de 3.2 a 4.2 mm.
Longitud del alambre cortante
Generalmente oscila entre 20 y 30 mm. Por un lado, un alambre más corto permite cortes más precisos; por otro lado, uno largo es útil en papilas grandes o con orientación difícil.
Ángulo del corte
El ángulo de tensión del alambre puede ser fijo o ajustable. En la mayoría de los casos, el esfinterótomo se orienta hacia las 11 en punto para la vía biliar. En cambio, se orienta hacia las 5 en punto para la pancreática.
Compatibilidad con guía
Los esfinterótomos de triple lumen permiten trabajar con guías metálicas de 0.035″ o 0.025″. De esta manera, se optimiza el control de la canulación y se reduce el número de intentos.
Técnica de esfinterotomía paso a paso
Paso 1: Canulación de la papila
En primer lugar, se introduce el esfinterótomo a través del canal del duodenoscopio y se orienta hacia la papila de Vater. Con guía o sin ella, se busca el conducto biliar común.
Paso 2: Confirmación de la posición
Posteriormente, una vez dentro del colédoco o del conducto pancreático, se inyecta una pequeña cantidad de contraste. Luego, se confirma la localización bajo fluoroscopia.
Paso 3: Aplicación de corriente
A continuación, se aplica corriente eléctrica de alta frecuencia exclusivamente de corte o mixta, dependiendo del grosor del esfínter y del objetivo clínico. Es importante que el corte avance en dirección cefálica, siguiendo el eje del colédoco.
Paso 4: Extensión del corte
La incisión suele extenderse hasta el “techo” de la papila, determinado por el pliegue transversal superior. Sin embargo, una apertura excesiva aumenta el riesgo de sangrado o perforación.
Paso 5: Revisión final
Finalmente, se inspecciona el orificio papilar para confirmar la hemostasia y la amplitud adecuada. Solo entonces se continúa con procedimientos complementarios como extracción de litos o colocación de prótesis.
Tipos de esfinterotomía según la indicación
Esfinterotomía biliar
Esta es la más frecuente. Secciona las fibras del esfínter de Oddi para ampliar el acceso al colédoco.
Esfinterotomía pancreática
Está indicada en casos de estenosis del conducto de Wirsung o pancreatitis obstructiva.
Esfinterotomía combinada
Se realiza cuando se requiere acceso simultáneo a ambos conductos. No obstante, debe realizarse con precaución para minimizar el riesgo de pancreatitis.
Factores que influyen en el éxito de la esfinterotomía
Experiencia del endoscopista
Se ha demostrado que los profesionales que realizan más de una esfinterotomía semanal tienen menores tasas de complicaciones.
Selección adecuada del esfinterótomo
Es fundamental elegir el tipo y tamaño correcto según la anatomía y la indicación clínica.
Control de la energía
Asimismo, se debe utilizar la menor potencia posible para obtener un corte efectivo sin daño térmico profundo.
Visibilidad fluoroscópica adecuada
Por último, la correcta colocación del endoscopio y el control radiológico son esenciales para el éxito del procedimiento.
Complicaciones y prevención
Las complicaciones más comunes relacionadas con la esfinterotomía requieren atención especial:
Pancreatitis post-CPRE
Esta complicación ocurre en 3–10% de los casos, especialmente en canulaciones repetidas o traumáticas.
Prevención: En primer lugar, uso de guía metálica. Además, minimizar inyecciones de contraste en el conducto pancreático. Finalmente, aplicar profilaxis con antiinflamatorios rectales cuando esté indicado.
Hemorragia
Puede aparecer de inmediato o diferida. Está relacionada con cortes amplios o coagulopatías.
Prevención: Por lo tanto, se requiere control preciso de la corriente y revisión hemostática del sitio de corte.
Perforación
Menos frecuente (<1%), generalmente por incisiones excesivas o anatomías anómalas.
Prevención: En consecuencia, se debe limitar la extensión del corte y utilizar guía fluoroscópica constante.
Colangitis o infección
Secundaria a obstrucción residual o drenaje insuficiente.
Prevención: Asimismo, se requiere drenaje adecuado y profilaxis antibiótica en casos de riesgo.
Consideraciones técnicas para una CPRE exitosa
El éxito de la CPRE depende de varios factores clave. En primer lugar, la canulación eficaz es fundamental. Además, la elección del esfinterótomo adecuado es crucial. Por último, el control de la energía aplicada determina el resultado final. En manos experimentadas, la esfinterotomía logra tasas de éxito entre 95 y 100%.
La dirección del corte debe orientarse siempre siguiendo la anatomía biliar. Asimismo, el alambre cortante debe tensarse gradualmente. Por el contrario, un corte demasiado rápido o profundo puede comprometer el resultado.
La combinación de esfinterotomía con dilatación controlada de la papila puede ser útil en la extracción de cálculos grandes. De esta manera, se amplía el orificio sin necesidad de resecciones excesivas.
Conclusiones
El esfinterótomo es una herramienta esencial para la práctica avanzada de la CPRE. En resumen, su correcta selección y uso determinan no solo la eficacia del procedimiento, sino también la seguridad del paciente.
El conocimiento de los diferentes tipos de esfinterótomos (estándar, de triple lumen, de precorte y rotatorios) permite adaptar la técnica a cada situación clínica. Por lo tanto, la formación continua es indispensable.
La orientación, tensión y control de energía deben ajustarse cuidadosamente para evitar complicaciones. Asimismo, la familiaridad con los principios anatómicos y técnicos son pilares fundamentales para una CPRE exitosa.
Finalmente, la evolución del diseño de los esfinterótomos y la mejora en los sistemas de control eléctrico seguirán optimizando los resultados de esta técnica. En consecuencia, esta herramienta continúa siendo una pieza clave en el tratamiento endoscópico de las enfermedades biliares y pancreáticas.
Referencias:
- ST Endoscopia – Asas de Polipectomía y EMR
- SHAIO – Colonoscopia y polipectomía endoscópica
- UNMSM – Polipectomía endoscópica: técnica y complicaciones
- GETECCU – Polipectomía endoscópica, mucosectomía y disección submucosa
- STERIS – Dispositivos de polipectomía y adquisición de tejidos
- Scielo – Resección endoscópica de pólipos difíciles de colon
- Hospitarea – Asa de Polipectomía Micro-Tech para endoscopia
- Unidad Avanzada de Endoscopia – Polipectomía endoscópica
- Endoscopia Puebla – Asa para Polipectomía Snare
