Autora: Alexia Rendón M.
Introducción
La hemorragia por várices gástricas constituye una de las emergencias más complejas dentro de la gastroenterología y la endoscopia terapéutica. Aunque estas lesiones representan una menor proporción de los sangrados asociados a hipertensión portal en comparación con las várices esofágicas, su impacto clínico suele ser considerablemente mayor debido a la intensidad del sangrado, la dificultad técnica para su tratamiento y las elevadas tasas de morbimortalidad asociadas.
Se estima que las várices gástricas están presentes en aproximadamente el 20% de los pacientes con hipertensión portal. Cuando ocurre un episodio hemorrágico, la pérdida sanguínea suele ser más abundante y el riesgo de recurrencia es significativo. En este escenario, la terapia endoscópica con cianoacrilato se ha consolidado como una de las estrategias más eficaces para lograr hemostasia inmediata y reducir la mortalidad relacionada con el sangrado variceal.
Gracias a décadas de experiencia clínica y a la evolución de las técnicas endoscópicas, el cianoacrilato continúa siendo una herramienta fundamental en el manejo de pacientes con várices gástricas de alto riesgo.
Várices gástricas: una entidad diferente a las várices esofágicas
Las várices gástricas son dilataciones venosas que se desarrollan como consecuencia de la hipertensión portal. Su anatomía, flujo sanguíneo y comportamiento clínico difieren de las várices esofágicas, lo que explica las diferencias en las estrategias terapéuticas.
La clasificación de Sarin continúa siendo la más utilizada para su descripción clínica:
Várices gastroesofágicas tipo 1 (GOV1).
Várices gastroesofágicas tipo 2 (GOV2).
Várices gástricas aisladas tipo 1 (IGV1).
Várices gástricas aisladas tipo 2 (IGV2).
Las várices localizadas en el fundus gástrico, particularmente las GOV2 e IGV1, suelen presentar un flujo sanguíneo elevado y conexiones con extensas redes colaterales venosas. Estas características favorecen episodios hemorrágicos más graves y aumentan la complejidad del tratamiento endoscópico.
¿Qué es el cianoacrilato?
El cianoacrilato es un adhesivo tisular sintético que posee la capacidad de polimerizar rápidamente al entrar en contacto con la sangre. Este fenómeno genera una masa sólida dentro de la várice que interrumpe inmediatamente el flujo sanguíneo y favorece la trombosis del vaso.
Para facilitar su aplicación endoscópica, habitualmente se mezcla con un medio oleoso radiopaco que retrasa ligeramente la polimerización y permite una mejor distribución intravariceal.
A diferencia de otras terapias inyectables, el cianoacrilato produce una obliteración mecánica prácticamente instantánea, característica que resulta especialmente útil en pacientes con hemorragia activa.
La combinación de rapidez, eficacia y durabilidad terapéutica ha convertido a esta técnica en el estándar de tratamiento para muchas várices gástricas de alto riesgo.
Evidencia clínica de eficacia
Diversos estudios han demostrado resultados consistentes respecto al control de la hemorragia por várices gástricas mediante la inyección de cianoacrilato.
En una serie clínica de 72 pacientes tratados con esta técnica, se logró controlar la hemorragia activa en el 88.8% de los casos. La mayoría de los pacientes requirió menos de dos sesiones para alcanzar la erradicación de las várices, sin reportarse eventos adversos mayores relacionados con el procedimiento.
Otra investigación prospectiva que incluyó 47 pacientes mostró control exitoso del sangrado en todos los casos con hemorragia activa. Durante el seguimiento, la tasa de resangrado fue baja y la mayoría de los pacientes logró mantener una adecuada obliteración de las várices tratadas.
Resultados similares han sido reportados en múltiples centros especializados, con tasas de hemostasia inicial superiores al 90%, tasas de obturación cercanas al 75% y baja mortalidad atribuible directamente al procedimiento.
Estos hallazgos han respaldado las recomendaciones internacionales que consideran al cianoacrilato como la terapia de elección para el tratamiento endoscópico de las várices gástricas fúndicas sangrantes.
Aspectos técnicos del procedimiento
La técnica consiste en la inyección intravariceal directa del adhesivo mediante agujas de escleroterapia.
El procedimiento exige una preparación cuidadosa debido a la rápida polimerización del material. La selección adecuada de la várice objetivo, el volumen de inyección y la velocidad de aplicación son factores determinantes para obtener resultados exitosos.
Generalmente se utilizan pequeñas alícuotas administradas de forma secuencial hasta lograr la obliteración completa de la lesión vascular. La evaluación inmediata se realiza comprobando la consistencia de la várice mediante palpación endoscópica.
Dependiendo del tamaño y características anatómicas de las várices, algunos pacientes pueden requerir sesiones adicionales para alcanzar una erradicación completa.
La experiencia del endoscopista continúa siendo uno de los factores más importantes asociados al éxito terapéutico.
El papel creciente de la ecoendoscopia
Durante los últimos años, la ecoendoscopia ha ampliado significativamente las posibilidades terapéuticas en el manejo de las várices gástricas.
La terapia vascular guiada por ultrasonido endoscópico permite identificar con precisión los vasos responsables del sangrado, localizar venas perforantes y confirmar la ausencia de flujo mediante Doppler inmediatamente después del tratamiento.
Diversas publicaciones han reportado tasas de éxito cercanas al 94%, junto con una disminución significativa en las recurrencias hemorrágicas.
Uno de los desarrollos más relevantes ha sido la combinación de cianoacrilato con espirales de embolización intravasculares. Estos dispositivos actúan como una estructura de soporte dentro de la várice, favoreciendo la retención del adhesivo y optimizando la obliteración vascular.
La combinación de ambas terapias ha demostrado reducir la cantidad de cianoacrilato necesaria para lograr la hemostasia y disminuir el riesgo de migración del material hacia la circulación sistémica.
Por estas razones, la ecoendoscopia terapéutica se perfila como una de las herramientas más prometedoras para el tratamiento de várices gástricas complejas.
Seguridad y complicaciones
A pesar de su elevada eficacia, el uso de cianoacrilato puede asociarse a complicaciones que requieren conocimiento y vigilancia por parte del equipo médico.
Entre las complicaciones menores destacan el dolor abdominal transitorio, ulceración local, fiebre y sangrado posterior a la inyección.
Las complicaciones mayores son poco frecuentes, pero incluyen embolización a distancia, trombosis vascular, infecciones profundas e infartos esplénicos.
La adecuada selección de pacientes, la correcta técnica de aplicación y el uso de tecnologías complementarias como la ecoendoscopia han contribuido significativamente a reducir estos riesgos.
La evidencia disponible demuestra que, en manos experimentadas, la terapia con cianoacrilato mantiene un perfil de seguridad favorable y una relación riesgo-beneficio altamente positiva.
Conclusión
La hemorragia por várices gástricas continúa representando un reto importante para los especialistas en gastroenterología y endoscopia intervencionista. Sin embargo, la introducción del cianoacrilato ha transformado de manera significativa el pronóstico de estos pacientes.
Las elevadas tasas de hemostasia, la baja recurrencia del sangrado y la posibilidad de combinar esta terapia con técnicas avanzadas guiadas por ecoendoscopia han consolidado su papel como una de las herramientas más valiosas en el tratamiento de la hipertensión portal complicada.
A medida que evolucionan las tecnologías endoscópicas y se perfeccionan las estrategias terapéuticas, el cianoacrilato continúa demostrando por qué sigue siendo un recurso indispensable para el control de una de las complicaciones más graves de la enfermedad hepática avanzada: la hemorragia por várices gástricas.
- Elsevier – Uso de n-butil-2-cianoacrilato en el tratamiento endoscópico de várices gástricas
- Scielo Perú – Cianoacrilato en el tratamiento de várices gástricas
- Scielo Perú – Cianoacrilato vs ligadura endoscópica en várices gástricas fúndicas
- Elsevier – Experiencia del programa de aplicación de cianoacrilato en várices
- SAPD – Terapia combinada coil + cianoacrilato guiada por ultrasonido en várices fúndicas
- Scielo México – Cianoacrilato y ultrasonido endoscópico en várices gástricas
