Autora: Alexia Rendón M.
La canulación biliar selectiva representa el paso más crítico durante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Aunque en la mayoría de los procedimientos se logra mediante técnicas convencionales, entre un 5 % y un 15 % de los casos presentan una vía biliar de difícil acceso, situación que incrementa el tiempo del procedimiento, el riesgo de pancreatitis post-CPRE y la probabilidad de complicaciones si no se implementa una estrategia adecuada.
En este contexto, la esfinterotomía transpancreática (ETP) se ha consolidado como una técnica avanzada de rescate cuando la guía o el esfinterótomo acceden repetidamente al conducto pancreático principal sin conseguir la canulación del colédoco. Diversos estudios y las recomendaciones de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) y la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) respaldan su utilización en manos experimentadas, especialmente cuando se combina con medidas de prevención de pancreatitis, como la colocación de prótesis pancreáticas profilácticas y el uso de antiinflamatorios no esteroideos por vía rectal.
Dentro de este escenario, los esfinterótomos laterales y los esfinterótomos de precorte constituyen accesorios fundamentales para ejecutar estas maniobras con precisión y seguridad.
¿Qué se considera una vía biliar de difícil acceso?
La definición de canulación difícil ha evolucionado en los últimos años. Actualmente, la ESGE considera que existe dificultad cuando ocurre alguna de las siguientes situaciones:
- Más de cinco intentos de canulación.
- Más de cinco minutos de intentos sin éxito tras identificar la papila.
- Dos o más canulaciones o pasos de guía hacia el conducto pancreático.
Estas circunstancias aumentan significativamente el riesgo de lesión papilar y pancreatitis post-CPRE, por lo que se recomienda abandonar la técnica convencional y recurrir oportunamente a métodos avanzados.
Fundamentos de la esfinterotomía transpancreática
La esfinterotomía transpancreática consiste en realizar una incisión controlada sobre el septum que separa el conducto pancreático del conducto biliar utilizando el acceso pancreático ya conseguido como referencia anatómica.
A diferencia de otros métodos de precorte, esta técnica aprovecha una canulación pancreática estable para orientar el corte hacia las posiciones correspondientes a las 11–12 horas del reloj, facilitando posteriormente el acceso al colédoco.
El objetivo no es ampliar el conducto pancreático, sino exponer progresivamente la entrada biliar preservando la integridad de las estructuras vecinas.
¿Cuándo está indicada?
La esfinterotomía transpancreática está indicada principalmente en pacientes que presentan:
- Canulación repetitiva del conducto pancreático.
- Papilas anatómicamente favorables para la técnica.
- Imposibilidad de acceder a la vía biliar mediante métodos estándar.
- Necesidad de drenaje biliar urgente.
No suele recomendarse como primera elección cuando el conducto pancreático no puede canularse o cuando existen alteraciones anatómicas importantes que dificultan la orientación del corte.
Papel del esfinterótomo lateral
El esfinterótomo lateral constituye uno de los dispositivos más utilizados durante la CPRE terapéutica debido a su capacidad para modificar la orientación de la punta mediante tensión del alambre de corte.
Esta característica permite adaptar el ángulo del instrumento a la anatomía de la papila y dirigir con mayor precisión la guía hacia el colédoco.
Durante una esfinterotomía transpancreática ofrece varias ventajas:
- Excelente control de la dirección del corte.
- Mejor estabilidad dentro del conducto pancreático.
- Transmisión uniforme de la corriente de corte.
- Mayor precisión en papilas de difícil orientación.
- Posibilidad de reposicionar el dispositivo sin perder el acceso pancreático.
La adecuada orientación del alambre resulta esencial para limitar la profundidad de la incisión y evitar lesiones innecesarias sobre la pared duodenal.
Esfinterótomos de precorte: herramientas de rescate
Cuando la canulación convencional fracasa y la esfinterotomía transpancreática no es posible o no resulta suficiente, los esfinterótomos de precorte representan una alternativa eficaz para obtener acceso biliar.
Estos dispositivos están diseñados específicamente para realizar una incisión inicial sobre la papila antes de conseguir la canulación definitiva.
Dependiendo de la anatomía y de la experiencia del endoscopista, pueden emplearse distintas modalidades de precorte, incluyendo la esfinterotomía con cuchillo de aguja y otras técnicas guiadas.
Su utilización requiere amplio conocimiento anatómico y entrenamiento específico, ya que la precisión del corte condiciona directamente el éxito del procedimiento y la incidencia de complicaciones.
Diferencias entre la esfinterotomía transpancreática y el precorte
Aunque ambas técnicas buscan facilitar el acceso a la vía biliar, existen diferencias importantes entre ellas.
La esfinterotomía transpancreática:
- Requiere acceso previo al conducto pancreático.
- Utiliza el trayecto pancreático como referencia anatómica.
- Proporciona mayor estabilidad durante la incisión.
- Permite un control más preciso de la dirección del corte.
Por su parte, el precorte convencional:
- No requiere canulación pancreática.
- Se realiza directamente sobre la papila.
- Depende en mayor medida de la identificación anatómica externa.
- Puede resultar técnicamente más complejo en papilas pequeñas o deformadas.
La selección entre ambas estrategias depende del escenario clínico y de la experiencia del operador.
Evidencia científica disponible
En la última década, múltiples estudios comparativos y metaanálisis han demostrado que la esfinterotomía transpancreática ofrece tasas de éxito similares o superiores a otras técnicas avanzadas de canulación.
La tasa de acceso biliar exitoso supera habitualmente el 85–95 %, especialmente cuando la técnica se implementa de forma temprana tras identificar la dificultad de canulación.
Asimismo, diversos trabajos sugieren que retrasar el cambio hacia técnicas avanzadas incrementa el número de traumatismos papilares y favorece el desarrollo de pancreatitis post-CPRE.
Las guías actuales recomiendan evitar intentos repetitivos de canulación convencional y adoptar precozmente estrategias de rescate cuando se cumplen los criterios de canulación difícil.
Prevención de complicaciones
La principal complicación asociada tanto a la esfinterotomía transpancreática como al precorte continúa siendo la pancreatitis post-CPRE.
Para reducir este riesgo, las recomendaciones internacionales incluyen:
- Administración de antiinflamatorios no esteroideos por vía rectal antes o inmediatamente después del procedimiento.
- Colocación de prótesis pancreática profiláctica cuando exista instrumentación repetida del conducto pancreático.
- Minimizar el número de intentos de canulación.
- Limitar el uso excesivo de corriente de corte.
- Mantener una adecuada visualización de la papila durante toda la incisión.
Cuando estas medidas se aplican sistemáticamente, la incidencia de complicaciones disminuye de forma significativa.
Aspectos técnicos para optimizar el procedimiento
La ejecución de una esfinterotomía transpancreática exige una adecuada planificación y un conocimiento detallado de la anatomía papilar.
Entre los aspectos técnicos más relevantes destacan:
- Confirmar la posición intrapancreática mediante guía o contraste mínimo.
- Mantener una orientación constante hacia el eje biliar.
- Realizar cortes progresivos y controlados.
- Evitar incisiones excesivamente profundas.
- Reevaluar el acceso biliar tras cada ampliación del septum.
La disponibilidad de esfinterótomos con buena capacidad de deflexión y estabilidad facilita una ejecución más precisa, especialmente en anatomías complejas.
Innovación en los esfinterótomos modernos
Los avances tecnológicos han permitido desarrollar esfinterótomos con mejores propiedades mecánicas y mayor capacidad de maniobra.
Actualmente existen modelos que ofrecen:
- Mejor transmisión del torque.
- Mayor flexibilidad distal.
- Excelente memoria de curvatura.
- Alambres de corte de alta precisión.
- Compatibilidad con diversas guías hidrofílicas.
Estas características favorecen una manipulación más controlada y reducen la necesidad de reposicionamientos repetidos durante la CPRE.
Conclusión
La esfinterotomía transpancreática constituye una de las técnicas de rescate más eficaces para lograr la canulación biliar en pacientes con vía biliar de difícil acceso, especialmente cuando existe canulación repetida del conducto pancreático. La evidencia científica y las recomendaciones de sociedades internacionales respaldan su uso temprano como estrategia para aumentar la tasa de éxito y disminuir el traumatismo papilar derivado de múltiples intentos convencionales. En este contexto, los esfinterótomos laterales proporcionan la precisión y estabilidad necesarias para realizar cortes controlados, mientras que los esfinterótomos de precorte amplían las opciones terapéuticas cuando la anatomía o las condiciones clínicas requieren un abordaje alternativo. La selección adecuada del dispositivo, el dominio de la técnica y la implementación de medidas de prevención de pancreatitis post-CPRE son elementos fundamentales para optimizar los resultados clínicos y mantener la seguridad del paciente durante procedimientos endoscópicos de alta complejidad.
Fuentes
- Scielo México – Propuesta de técnica segura de precorte para canulación selectiva de la vía biliar
- Scielo Perú – Canulación biliar difícil: precorte precoz tipo fistulotomía para evitar pancreatitis post-CPRE
- Scielo México – Esfinterotomía de precorte para canulación de la vía biliar difícil
- Scielo – Precorte: dos técnicas combinadas mejor que una
- Elsevier Gastroenterología y Hepatología – Esfinterotomía de aguja como técnica de acceso a la vía biliar
- Scielo Venezuela – Esfinterotomía de aguja: técnica de acceso biliar
- Elsevier Gastroenterología y Hepatología – Acceso a la vía biliar mediante esfinterotomía transpancreática
