Autora: Alexia Rendón M.
La disección submucosa endoscópica (DSE) permite resecar en bloque lesiones neoplásicas superficiales del tracto gastrointestinal, pero exige precisión para separar la submucosa sin lesionar la muscular propia. Los cuchillos convencionales de aguja o punta permiten una disección rápida, aunque su extremo activo puede producir cortes involuntarios cuando cambia la orientación del instrumento. Las tijeras flexibles en endoscopia, también denominadas cuchillos de tipo tijera, incorporan ramas que sujetan el tejido antes de aplicar la energía. Esta característica modifica la interacción entre instrumento y tejido y puede ofrecer ventajas de seguridad, control y hemostasia en determinados escenarios de DSE.
Fundamentos y mecanismo de acción
El principio de las tijeras flexibles consiste en combinar prensión mecánica y electrocirugía. Tras abrir las ramas, el operador selecciona una porción de tejido, la captura y posteriormente realiza la sección mediante corriente eléctrica. El extremo externo aislado reduce la posibilidad de contacto eléctrico no intencionado con estructuras adyacentes. A diferencia de un cuchillo de aguja, donde la disección depende en mayor medida del movimiento preciso de la punta, el dispositivo de tijera proporciona una referencia mecánica sobre el tejido que será cortado.
Este mecanismo puede ser especialmente útil cuando la capa muscular está próxima al plano de disección o cuando la orientación del campo dificulta mantener estable un cuchillo convencional. La capacidad de sujetar pequeños vasos antes de seccionarlos también permite emplear el instrumento para hemostasia, reduciendo la necesidad de intercambiar accesorios durante determinadas fases del procedimiento.
Indicaciones y aplicaciones clínicas
Las tijeras flexibles se han estudiado principalmente en DSE de lesiones esofágicas, gástricas y colorrectales. La DSE es una estrategia establecida para lesiones superficiales seleccionadas y, de acuerdo con la guía ESGE, constituye el tratamiento de elección para muchas lesiones esofágicas escamosas superficiales y lesiones gástricas superficiales. La guía ASGE también respalda la DSE en escenarios apropiados de cáncer esofágico y gástrico temprano, dentro de programas con experiencia.
En la práctica, las tijeras pueden utilizarse para la incisión mucosa, disección submucosa y control de vasos. También pueden emplearse como instrumento complementario junto con un cuchillo convencional, particularmente cuando se requiere una disección más controlada alrededor de vasos o cerca de la muscular propia.
Ventajas frente a otros métodos de disección
La principal ventaja potencial es el control mecánico del tejido. Al capturar antes de cortar, disminuye el riesgo de una activación accidental sobre estructuras no seleccionadas. Esta propiedad resulta relevante durante la disección profunda y en anatomías técnicamente complejas.
La evidencia comparativa apoya algunos beneficios. Un metaanálisis publicado en 2024, que incluyó diez estudios comparativos, encontró menores probabilidades de perforación con cuchillos de tipo tijera frente a cuchillos sin mecanismo de prensión, además de una mayor probabilidad de completar la DSE por operadores no expertos. No obstante, no encontró diferencias estadísticamente significativas en las tasas de resección en bloque o R0.
Otro metaanálisis de 17 estudios y 1,652 procedimientos reportó tasas agrupadas de resección en bloque de 97.94% y R0 de 94.32%, con perforación de 1.07% y sangrado tardío de 1.86%. Estos resultados sugieren un perfil favorable, aunque deben interpretarse considerando la heterogeneidad de las lesiones, experiencia de los operadores y técnicas utilizadas.
En la DSE colorrectal, un metaanálisis reciente mostró que el uso de técnicas asistidas con tijera redujo significativamente el riesgo de perforación durante el procedimiento y aumentó la proporción de casos que pudieron completarse con el mismo instrumento. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas frente a la DSE convencional en la tasa de resección R0, resección en bloque, duración total del procedimiento ni sangrado tardío.
Técnica y consideraciones prácticas
La utilización comienza con una adecuada identificación del plano submucoso, habitualmente después de la incisión mucosa y la elevación de la lesión. Las ramas se abren, se introduce el tejido seleccionado entre ellas y se realiza una prensión controlada. Una vez confirmada la captura, se aplica la energía y se completa la sección. La profundidad de captura debe ajustarse para evitar incorporar innecesariamente la muscular propia.
El control de la tensión y la exposición del plano son determinantes. La tracción puede mejorar la visualización y facilitar la captura de fibras submucosas. En colon, donde la pared es más delgada y la perforación constituye una complicación relevante, el control mecánico puede ser particularmente atractivo. Sin embargo, la técnica no elimina la necesidad de experiencia en DSE, conocimiento anatómico y reconocimiento de planos.
Limitaciones y seguridad
Las tijeras flexibles no son universalmente superiores. Una limitación tradicional es una velocidad de disección menor, especialmente en lesiones extensas o cuando se requieren numerosas capturas. En un estudio comparativo multicéntrico de DSE colorrectal, los cuchillos de aguja mostraron una velocidad de resección superior, mientras que las tasas de resección en bloque y completa fueron similares; los instrumentos de tijera presentaron menores tasas de perforación y sangrado tardío.
Las complicaciones siguen incluyendo sangrado, perforación y, según la localización, estenosis. La evidencia disponible sugiere una reducción del riesgo de perforación frente a algunos cuchillos convencionales, pero no demuestra que el instrumento por sí solo elimine las complicaciones. La selección del paciente, experiencia del operador, exposición adecuada y estrategia de hemostasia continúan siendo determinantes.
Evidencia y perspectivas futuras
La evidencia contemporánea continúa ampliándose. Un estudio multicéntrico internacional publicado en 2026, con 461 lesiones colorrectales, encontró una tasa global de perforación de 0.87% y sangrado tardío de 0.87%, aunque observó diferencias en velocidad y resultados de resección entre centros japoneses y no japoneses. Estos hallazgos resaltan la importancia de la curva de aprendizaje y de la experiencia institucional.
La integración con sistemas de tracción representa otra línea de desarrollo. Estudios recientes han evaluado dispositivos de tracción combinados con cuchillos de tipo tijera para mejorar la exposición y compensar las limitaciones de velocidad. La evidencia inicial es prometedora, pero todavía requiere validación clínica más amplia.
Asimismo, estudios recientes sobre DSE gástrica sugieren que el uso de cuchillos tipo tijera puede facilitar que los médicos en formación completen el procedimiento por sí mismos. Sin embargo, se necesitan estudios prospectivos que confirmen este beneficio y determinen si puede aplicarse de manera generalizada.
Conclusión
Las tijeras flexibles en endoscopia representan una alternativa o complemento relevante para la DSE. Su capacidad de sujetar el tejido antes de cortarlo proporciona un nivel adicional de control que puede disminuir movimientos involuntarios y facilitar la disección cerca de estructuras críticas. La evidencia disponible muestra resultados favorables en seguridad, especialmente respecto a la perforación, aunque la velocidad puede ser menor que con determinados cuchillos convencionales. Por tanto, su valor no debe plantearse como sustitución universal de otros métodos, sino como una herramienta especializada cuya utilidad depende de la anatomía, lesión, experiencia y estrategia técnica. La selección individualizada del accesorio continúa siendo fundamental para conseguir una resección eficaz y segura.
Fuentes:
- Elsevier Gastroenterología y Hepatología – Disección endoscópica de la submucosa
- Scielo – Disección endoscópica submucosa: indicaciones y resultados
- SAPD – Disección submucosa endoscópica: técnica y aplicaciones clínicas
- Medigraphic Endoscopia – Disección submucosa endoscópica: revisión de la técnica
- Elsevier Revista Española de Enfermedades Digestivas – Disección endoscópica submucosa
