Autora: Alexia Rendón M.
Introducción
La esclerosis endoscópica continúa siendo una herramienta terapéutica vigente en el manejo de la hemorragia digestiva por várices esofagogástricas, particularmente en contextos donde la ligadura no es factible o cuando se requiere terapia combinada. Aunque en la práctica contemporánea la ligadura con bandas ha desplazado a la esclerosis en múltiples escenarios, la técnica basada en la aguja de escleroterapia mantiene indicaciones específicas, sobre todo en el tratamiento de várices gástricas mediante inyección de cianoacrilato y en situaciones de hemorragia activa.
La cirrosis daña el hígado y dificulta que la sangre pase a través de él. Esto provoca que aumente la presión en la vena porta (hipertensión portal). Esa presión elevada hace que se dilaten las venas del esófago y del estómago, formando várices. Se estima que aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con cirrosis presentará un episodio de hemorragia variceal durante la evolución de su enfermedad, con mortalidad que puede alcanzar el 40 %. En el caso particular de las várices gástricas, representan entre el 10 y el 30 % de los sangrados variceales, pero su curso tiende a ser más grave y con mayor mortalidad (de 30% a 50 %), dependiendo del tamaño variceal, signos rojos y reserva funcional hepática.
Clasificación y correlación anatómica
La clasificación de Sarín distingue las várices gastroesofágicas (GOV) tipo 1 y tipo 2, así como las várices gástricas aisladas (IGV) tipo 1 y tipo 2. Las GOV1 constituyen extensión de las várices esofágicas a lo largo de la curvatura menor, mientras que las GOV2 se extienden hacia el fondo gástrico. Las IGV1 se localizan típicamente en el fondo y derivan de venas gástricas cortas y posteriores, con frecuente asociación a conexiones anormales entre las venas del estómago y las venas del riñón.
Esta diferenciación es crucial para decidir la técnica terapéutica y el uso adecuado de la aguja de escleroterapia, particularmente cuando se emplean polímeros acrílicos como el cianoacrilato.
Fundamentos técnicos de la esclerosis endoscópica
La esclerosis endoscópica consiste en la inyección intravariceal o paravariceal de un agente esclerosante mediante una aguja de escleroterapia, introducida a través del canal de trabajo del endoscopio. El objetivo fisiopatológico es inducir trombosis inicial seguida de fibrosis y obliteración definitiva del vaso.
La aguja de escleroterapia suele ser de gauge (G) 19 a 23, de un solo uso, con sistema retráctil y en algunos modelos, canal auxiliar para irrigación. La selección del gauge depende de la viscosidad del agente esclerosante y del contexto clínico. En el caso del cianoacrilato, una aguja de escleroterapia de 19 G facilita la inyección controlada del adhesivo tisular mezclado con lipiodol.
La técnica puede ser:
- Intravariceal: buscando trombosis directa del vaso.
- Paravariceal: generando reacción inflamatoria perivascular con compresión secundaria.
La elección depende del esclerosante empleado y la experiencia del operador con la aguja de escleroterapia.
Agentes esclerosantes
Los esclerosantes clásicos incluyen oleato de etanolamina al 5%, polidocanol (del 0.5% a 2%) y morruato sódico. Sin embargo, en várices gástricas, el estándar actual es la inyección de cianoacrilato, una variante técnica de la esclerosis que utiliza polímeros acrílicos. Tras su contacto con la sangre, el cianoacrilato polimeriza rápidamente formando un material sólido intravascular.
La administración del adhesivo mediante aguja de escleroterapia implica riesgo de embolización sistémica, especialmente si se utilizan volúmenes elevados. El riesgo es proporcional al volumen inyectado y a la velocidad de flujo variceal. Por ello, la precisión en la manipulación de la aguja de escleroterapia es determinante para minimizar complicaciones.
Rol del ultrasonido endoscópico (EUS)
La esclerosis guiada por ultrasonido endoscópico (EUS) ha optimizado la seguridad del procedimiento. La visualización Doppler permite identificar venas aferentes y confirmar la obliteración posterior a la inyección. Bajo guía EUS, la aguja de escleroterapia se posiciona directamente en el trayecto venoso submucoso, permitiendo administrar menor volumen de cianoacrilato comparado con la técnica “ciega”.
Esto reduce el riesgo de embolización pulmonar o sistémica. Además, la visualización no se ve afectada por restos hemáticos, lo que convierte al EUS en herramienta particularmente útil en hemorragia activa.
Indicaciones actuales
Hemorragia variceal aguda: La esclerosis mediante aguja de escleroterapia logra control inicial del sangrado hasta en el 95% de los casos. La hemostasia definitiva se alcanza en 50% a 85%, con recidiva precoz en proporción variable.
En várices esofágicas, la ligadura ha demostrado menor tasa de complicaciones; no obstante, la esclerosis sigue siendo útil cuando:
- No es técnicamente posible colocar bandas.
- Existe sangrado activo que impide adecuada visualización para ligadura.
- Se requiere terapia complementaria.
En várices gástricas (IGV1 y GOV2), la inyección de cianoacrilato con aguja de escleroterapia constituye tratamiento de primera línea.
Profilaxis secundaria: Las sesiones seriadas con aguja de escleroterapia cada 3 a 14 días permiten erradicación progresiva de las várices. Se recomienda un máximo de 5 a 6 sesiones; de persistir várices significativas o recurrencias hemorrágicas, debe considerarse fracaso terapéutico.
Casos refractarios o combinados: La esclerosis puede combinarse con tratamiento farmacológico (betabloqueantes no selectivos, vasoconstrictores) y en escenarios específicos, con técnicas radiológicas como la Derivación Portosistémica Intrahepática Transyugular (TIPS) o la Obliteración Transvenosa Retrógrada con Oclusión por Balón (BRTO).
Contraindicaciones
Las contraindicaciones son esencialmente las de la endoscopia digestiva alta:
- Inestabilidad hemodinámica no corregida (relativa).
- Coagulopatía severa no controlada.
- Perforación sospechada.
- Ulceraciones extensas en sitio previo de inyección.
En hemorragia aguda, la inestabilidad constituye contraindicación relativa; sin embargo, el control hemostático mediante aguja de escleroterapia puede ser precisamente la medida que estabilice al paciente.
En sesiones seriadas, la presencia de úlceras profundas en sitios previos de punción con aguja de escleroterapia obliga a aplazar el procedimiento.
Complicaciones
La tasa global oscila entre 12% y 40%, con mortalidad asociada entre el 2% y 12%.
Locales
- Ulceración esofágica (hasta con un 25% de sangrado secundario).
- Estenosis por fibrosis cicatricial.
- Perforación y mediastinitis (rara).
- Fístulas esofagobronquiales.
Sistémicas
- Dolor torácico (frecuente).
- Fiebre y bacteriemia transitoria.
- Derrame pleural.
- Embolización por cianoacrilato.
- Trombosis portal (rara).
El uso cuidadoso de la aguja de escleroterapia, con control del volumen y velocidad de inyección, reduce eventos adversos.
Presentación clínica
En dos pacientes con cirrosis y várices GOV2 detectadas en vigilancia endoscópica, la esclerosis guiada por EUS se realizó mediante aguja de escleroterapia de 19 G, inyectando 0.7 ml de lipiodol más 0.5 ml de histoacril. Se documentó disminución del flujo Doppler posterior al procedimiento y ausencia de complicaciones inmediatas. En seguimiento a cuatro semanas, se observó induración variceal sin evidencia de sangrado.
Este abordaje confirma que la correcta utilización de la aguja de escleroterapia bajo guía ecográfica permite menor volumen de adhesivo, mejor control hemostático y adecuada confirmación de obliteración.
Perspectiva comparativa
Aunque la ligadura endoscópica es preferida en várices esofágicas por menor morbilidad, la esclerosis conserva su relevancia en várices gástricas y en contextos seleccionados. La integración de la aguja de escleroterapia con tecnología EUS representa una evolución técnica que mejora precisión y seguridad.
Conclusiones
La esclerosis endoscópica, ejecutada mediante aguja de escleroterapia, sigue siendo una técnica eficaz en el tratamiento de hemorragia variceal, especialmente en várices gástricas. Sus indicaciones actuales incluyen hemorragia aguda cuando la ligadura no es viable, tratamiento de IGV1 y GOV2 con cianoacrilato, y profilaxis secundaria en casos seleccionados.
La guía por ultrasonido endoscópico optimiza la colocación de la aguja de escleroterapia, reduce volúmenes inyectados y disminuye riesgo embólico. No obstante, la técnica exige entrenamiento avanzado y conocimiento profundo de la fisiopatología portal.
La selección adecuada del paciente, la valoración de contraindicaciones y el manejo meticuloso de la aguja de escleroterapia son determinantes para maximizar beneficio clínico y minimizar complicaciones.
Referencias:
