Autora: Alexia Rendón M.
Introducción
La acalasia es un trastorno motor primario del esófago caracterizado por la relajación incompleta del esfínter esofágico inferior (EEI) y la ausencia de peristalsis esofágica. Esta condición, de etiología aún desconocida, conduce a la retención progresiva de alimentos, dilatación esofágica y deterioro de la calidad de vida del paciente. Su incidencia es baja, estimándose entre 0,6 y 1 caso por cada 100,000 habitantes por año, afectando a ambos sexos, con ligero predominio femenino.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la acalasia se asocia con degeneración de las células ganglionares del plexo mientérico (Auerbach), lo que genera un trastorno neuromuscular caracterizado por un EEI hipertónico y aperistalsis del cuerpo esofágico. Clínicamente, la disfagia es el síntoma cardinal, presente en aproximadamente el 93% de los casos, seguida de regurgitación, dolor torácico y pérdida de peso.
El tratamiento de la acalasia no es curativo, sino paliativo, y está orientado a disminuir la presión del EEI para facilitar el vaciamiento esofágico. Entre las opciones terapéuticas disponibles destacan la inyección de toxina botulínica, la dilatación neumática y la miotomía quirúrgica (Heller), además de la técnica emergente POEM (miotomía endoscópica peroral). En este contexto, la dilatación neumática se mantiene como una de las alternativas más utilizadas y efectivas en la práctica clínica.
Principios de la dilatación neumática
La dilatación neumática consiste en la expansión controlada de un balón a nivel del EEI con el objetivo de producir una disrupción de las fibras musculares circulares. Este mecanismo reduce la presión basal del esfínter, facilitando el paso del bolo alimenticio hacia el estómago.
El procedimiento se realiza generalmente bajo sedación, con apoyo fluoroscópico para garantizar la correcta posición del balón. Se emplean balones de polietileno, como los sistemas Rigiflex®, con diámetros que varían entre 3.0 y 3.5 cm, siendo estos los más utilizados en la práctica clínica.
Existen dos enfoques principales en la técnica: uno progresivo, que inicia con balón de 3 cm y aumenta a 3.5 cm en caso de recurrencia de síntomas, y otro más agresivo que comienza directamente con balón de 3.5 cm. La elección depende de la experiencia del operador, las características del paciente y el balance entre eficacia y riesgo de complicaciones.
Técnica del procedimiento
La preparación del paciente incluye ayuno previo y, en algunos casos, lavado esofágico para evitar aspiración. El procedimiento se realiza bajo sedación intravenosa, comúnmente con midazolam y opioides.
Una vez posicionado el balón en el EEI bajo guía fluoroscópica, se procede a su insuflación a presiones controladas (generalmente entre 10 y 20 psi), manteniéndose durante 1 a 3 minutos. Este tiempo es suficiente para lograr la disrupción muscular sin incrementar significativamente el riesgo de perforación.
Posteriormente, se realiza una endoscopia de control para evaluar la eficacia del procedimiento y descartar complicaciones inmediatas. El inicio de la alimentación suele ocurrir entre 6 y 12 horas después.
Resultados clínicos y eficacia
La dilatación neumática ha demostrado tasas de éxito inicial entre el 60% y el 90%, con un promedio cercano al 70% de alivio sintomático al año. Sin embargo, la recurrencia de síntomas es frecuente, lo que hace necesaria la repetición del procedimiento en la mayoría de los pacientes.
Estudios a largo plazo indican que aproximadamente el 60% de los pacientes permanecen asintomáticos a los 5 años. No obstante, más del 90% requerirá múltiples dilataciones a lo largo del tiempo, lo que posiciona a esta técnica como un tratamiento eficaz pero no definitivo.
Un factor predictivo clave de respuesta duradera es la reducción de la presión del EEI por debajo de 15 mmHg posterior al procedimiento. Este parámetro se asocia con una mayor probabilidad de remisión sostenida de los síntomas.
Complicaciones y seguridad
La dilatación neumática es considerada un procedimiento seguro cuando se realiza por operadores experimentados. La complicación más grave es la perforación esofágica, con una incidencia reportada cercana al 2%, aunque puede aumentar con el uso de balones de mayor diámetro.
En la serie presentada, la perforación ocurrió en el 4.5% de los casos, asociada al uso de balón de 3.5 cm. Este hallazgo es consistente con la literatura, que señala un mayor riesgo con diámetros superiores. Por esta razón, el uso de balones de 4 cm no es recomendado en la práctica habitual.
Otras complicaciones incluyen hemorragia, dolor torácico y reflujo gastroesofágico. A largo plazo, existe un riesgo incrementado de carcinoma esofágico, especialmente en pacientes con evolución prolongada de la enfermedad (17 a 40 años), con incidencias reportadas entre 0.7% y 7.7%.
Comparación con otras terapias
En comparación con la toxina botulínica, la dilatación neumática ofrece una mayor duración del efecto terapéutico. Mientras que la toxina presenta recurrencia del 50% a los 6 meses y del 100% al año, la dilatación mantiene resultados más sostenidos.
La miotomía de Heller continúa siendo el estándar quirúrgico, con tasas de éxito cercanas al 70-90%, aunque implica mayor invasividad. Por otro lado, la técnica POEM ha mostrado resultados prometedores similares a la cirugía, pero aún requiere mayor evidencia a largo plazo.
Seguimiento a largo plazo
El seguimiento de los pacientes con acalasia es fundamental, no solo para evaluar la recurrencia de síntomas, sino también para la detección precoz de complicaciones como el carcinoma esofágico.
Se recomienda seguimiento clínico y endoscópico periódico, especialmente en pacientes con larga evolución. La recurrencia de disfagia debe ser evaluada oportunamente para considerar nuevas dilataciones o cambio de estrategia terapéutica.
Conclusión
La dilatación neumática con balón representa una estrategia terapéutica efectiva, segura y mínimamente invasiva para el manejo de la acalasia. Su capacidad para aliviar la disfagia y mejorar la calidad de vida la posiciona como una opción de primera línea en muchos centros.
Sin embargo, su carácter no curativo y la necesidad frecuente de retratamiento requieren un enfoque individualizado y seguimiento a largo plazo. La selección adecuada del diámetro del balón, la técnica correcta y la experiencia del operador son factores determinantes en los resultados clínicos.
El avance de nuevas técnicas como POEM y la optimización de protocolos de dilatación continúan redefiniendo el manejo de esta patología, con el objetivo de lograr resultados más duraderos y seguros.
Referencias:
