Autora: Alexia Rendón M.
Introducción
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) continúa siendo el estándar terapéutico para el manejo de la coledocolitiasis. Se estima que más del 90% de los cálculos del conducto biliar común pueden resolverse mediante abordaje endoscópico, apoyándose en esfinterotomía, dilatación papilar y dispositivos auxiliares de extracción. Entre estos, el balón extractor de litos y la canastilla de extracción de litos constituyen las herramientas más empleadas en la práctica clínica diaria.
La selección entre balón extractor de litos y canastilla de extracción de litos no es trivial. Depende de variables anatómicas, características del cálculo y experiencia del endoscopista. Este artículo analiza la evidencia disponible para determinar cuál de estos dispositivos ofrece mayor efectividad y seguridad en CPRE.
Fundamentos técnicos en la extracción de litos
Tras la esfinterotomía endoscópica (EST), descrita en 1974 y con tasas de éxito superiores al 90%, el siguiente paso es la extracción del cálculo. Aquí es donde el balón extractor de litos y la canastilla de extracción de litos juegan un papel determinante.
El balón extractor de litos funciona mediante insuflación distal al cálculo, permitiendo su arrastre retrógrado hacia el duodeno. En contraste, la canastilla de extracción de litos permite capturar activamente el cálculo, ofreciendo mayor control mecánico, especialmente en litos de consistencia dura o configuración irregular.
Ambos dispositivos pueden utilizarse tras EST, dilatación papilar con balón (DPB) o técnica combinada (EST + DPB).
Eficacia en litos menores de 10 mm
Diversos estudios coinciden en que para litos ≤10 mm no existen diferencias significativas en efectividad entre el balón extractor de litos y la canastilla de extracción de litos. La correlación principal es el tamaño del cálculo más que el dispositivo utilizado.
En este escenario:
- El balón extractor de litos ofrece rapidez y menor riesgo de impactación.
- La canastilla de extracción de litos proporciona confirmación táctil de captura.
De las literaturas revisadas (se pueden consultar los links en la parte inferior de este artículo) señalan tasas globales de éxito superiores al 90% cuando se utilizan métodos convencionales en este grupo.
Manejo de litiasis biliar de gran tamaño o compleja
Se consideran de mayor complejidad aquellos cálculos mayores a 15 mm, facetados, en forma de barril, múltiples o asociados a colédoco distal tortuoso. Este grupo representa aproximadamente entre 10% y 15% de las CPRE.
En este escenario, la comparación entre balón extractor de litos y canastilla de extracción de litos cobra especial relevancia.
En la experiencia reportada en el Hospital “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”, tras realizar esfinterotomía endoscópica (EST) más dilatación progresiva, la extracción se logró en 62.5% de los casos durante la primera sesión, utilizando:
- 80% balón extractor de litos
- 20% litotripsia mecánica mediante canastilla de extracción de litos
Estos resultados indican que el balón extractor de litos puede ser eficaz incluso en cálculos de mayor tamaño, siempre que se haya logrado una adecuada ampliación papilar.
No obstante, cuando el cálculo supera los 15 mm o existe desproporción entre el diámetro del lito y el segmento distal del colédoco, la canastilla de extracción de litos permite una captura más firme y ofrece la posibilidad de realizar litotripsia mecánica si es necesario.
Litotripsia mecánica y complicaciones
La canastilla de extracción de litos es indispensable cuando se requiere litotripsia mecánica. La tasa de éxito endoscópico supera el 94%, aunque las complicaciones oscilan entre 0.6% y 5.9%, incluyendo:
- Impactación de la canastilla de extracción de litos
- Rotura del cable de tracción
- Fallo del sistema de manivela
- Lesión ductal
La impactación de la canastilla de extracción de litos obliga a resolución inmediata para evitar perforación o lesión biliar.
El balón extractor de litos, por su parte, tiene menor riesgo mecánico directo, pero puede fracasar en cálculos muy duros o voluminosos.
Técnica combinada de esfinterotomía endoscópica + dilatación papilar con balón
La técnica combinada descrita por Ersoz en 2003 ha modificado el paradigma del manejo del lito grande. La esfinterotomía dirige la fuerza de expansión del balón hacia la vía biliar, reduciendo el trauma pancreático.
Las series reportan:
- Éxito inicial: 91%
- Éxito final: 98%
- Litotripsia mecánica requerida: 9.3%
- Complicaciones: 5%
En este contexto, el balón extractor de litos gana protagonismo tras dilataciones mayores o iguales a 12 mm, ya que la ampliación papilar facilita el arrastre.
La canastilla de extracción de litos se reserva para fallos iniciales o cálculos de consistencia pétrea.
Perfil de complicaciones
Pancreatitis post-CPRE: La incidencia varía entre 2.8% y 19.8% según técnica. No depende directamente del uso de balón extractor de litos o canastilla de extracción de litos, sino de:
- Canulación difícil
- Trauma papilar
- Tiempo prolongado de manipulación
Sangrado y perforación: Más relacionados con EST que con el dispositivo de extracción.
Impactación: Complicación casi exclusiva de la canastilla de extracción de litos.
Factores anatómicos determinantes
La tortuosidad distal del colédoco y la litiasis múltiple son predictores negativos para ambos métodos.
En colédocos no dilatados, el balón extractor de litos puede generar resistencia significativa. En estos casos, la canastilla de extracción de litos permite manipulación más dirigida.
Cuando existe desproporción marcada entre lito y papila, la dilatación progresiva es clave antes de utilizar cualquier balón extractor de litos o canastilla de extracción de litos.
Población geriátrica
En pacientes mayores de 60 años, la tasa de éxito puede disminuir debido a:
- Alteraciones anatómicas
- Fragilidad tisular
- Mayor frecuencia de litos voluminosos
En este grupo, el balón extractor de litos suele ser preferido inicialmente por menor riesgo de trauma mecánico, reservando la canastilla de extracción de litos para rescate.
Escenarios clínicos comparativos
| Escenario clínico | Dispositivo preferente |
| Litos menores a 10 mm | Balón extractor de litos |
| Litos múltiples pequeños | Balón extractor de litos |
| Lito único mayor a 15 mm | Canastilla de extracción de litos |
| Lito duro/facetado | Canastilla de extracción de litos |
| Tras EST + DPB amplia | Balón extractor de litos |
| Necesidad de litotripsia | Canastilla de extracción de litos |
¿Cuál es más efectivo?
La evidencia sugiere que no existe superioridad absoluta. La efectividad del balón extractor de litos o la canastilla de extracción de litos depende de:
- Tamaño del cálculo
- Diámetro del colédoco
- Anatomía distal
- Experiencia del operador
- Técnica papilar utilizada
El balón extractor de litos demuestra alta eficacia en litos pequeños y tras dilataciones amplias. La canastilla de extracción de litos es insustituible en litiasis grandes, duras o que requieren fragmentación.
Conclusión
En CPRE, la dicotomía entre balón extractor de litos y canastilla de extracción de litos debe entenderse como complementaria más que competitiva. El balón extractor de litos ofrece rapidez, menor riesgo de impactación y excelente rendimiento en litos pequeños o tras técnica combinada. La canastilla de extracción de litos proporciona control mecánico superior y capacidad de litotripsia, siendo esencial en el manejo del lito difícil.
La estrategia óptima no es elegir uno sobre otro, sino integrar ambos dispositivos dentro de un algoritmo escalonado basado en la morfología del cálculo y las condiciones anatómicas del paciente.
La individualización terapéutica continúa siendo el pilar fundamental para maximizar el éxito y minimizar las complicaciones en CPRE.
Referencias:
- Revista de Gastroenterología de México – Tres reportes de caso: canastilla de extracción impactada
- Elsevier – Tratamiento del lito difícil con litotriptor mecánico
- Elsevier – Manejo endoscópico de coledocolitiasis: esfinterotomía biliar
- Scielo México – Extracción de litos del colédoco mediante CPRE
- Revista de Gastroenterología de México – Utilidad de coledocoscopia transquirúrgica en el tratamiento de coledocolitiasis
