¿Cuándo usar ligadura de emergencia?
Autor: Alexia Rendón
Las várices esofágicas son venas submucosas dilatadas secundarias al aumento sostenido de la presión portal. Además, representan la vía colateral más significativa en pacientes con hipertensión portal secundaria a cirrosis hepática o a obstrucciones extrahepáticas del flujo portal. Por lo tanto, la rotura de una várice ocurre cuando la presión intravariceal supera la resistencia de su pared, lo que produce un sangrado masivo y frecuentemente fatal.
Aunque solo una parte de los pacientes cirróticos presenta hemorragia, la mortalidad asociada a un primer episodio permanece alrededor del 20%. En consecuencia, puede aumentar hasta 70-80% si el sangrado persiste o recurre.
En la última década, la ligadura endoscópica con bandas se consolidó como el tratamiento más eficaz, seguro y accesible para detener el sangrado variceal. Sin embargo, su adecuada indicación depende de una evaluación clínica y endoscópica precisa y oportuna.
Fisiopatología del sangrado variceal
La hipertensión portal, ya sea intrahepática (principalmente por cirrosis) o extrahepática, genera un aumento del flujo sanguíneo a través de colaterales esofágicas. Estos vasos, incapaces de soportar altas presiones, se dilatan y adelgazan. Por consiguiente, dos factores son críticos para la rotura:
Factores de riesgo principales
El diámetro de la várice: Las várices grandes poseen mayor tensión parietal. Además, el grosor de la pared es determinante, ya que la dilatación extrema adelgaza la capa submucosa, facilitando la ruptura.
A ello se suman factores desencadenantes como el aumento súbito de la presión portal, el consumo de alcohol, las infecciones, o la presencia de “signos rojos” endoscópicos (puntos o rayas longitudinales rojas). Por lo tanto, estos signos están asociados a mayor riesgo de hemorragia.
Presentación clínica y diagnóstico
La hemorragia variceal suele manifestarse como hematemesis masiva, melena o rectorragia. Por otra parte, los signos acompañantes incluyen hipotensión, taquicardia, palidez, síncope y datos de hepatopatía crónica como ictericia o ascitis.
Endoscopia: el estándar diagnóstico
La endoscopia digestiva alta (EDA) es el estándar diagnóstico, permitiendo identificar:
- Sangrado activo
- Várices con coágulos adheridos
- Estigmas de hemorragia reciente
- Clasificación del tamaño y extensión de las várices
En consecuencia, se recomienda realizar la EDA dentro de las primeras 12 horas del ingreso, una vez estabilizado el paciente.
Tratamiento inicial del sangrado variceal
La hemorragia aguda por várices es una emergencia vital que requiere abordaje simultáneo. Por lo tanto, el manejo inicial incluye:
Medidas de soporte
Reposición de volumen y hemoderivados: Con metas conservadoras para evitar incremento de la presión portal. Además, la profilaxis antibiótica es esencial, dado el alto riesgo de infección asociada a sangrado.
Terapia vasoactiva temprana: Como octreotida o vasopresina, para reducir el flujo portal. Asimismo, la protección de la vía aérea es necesaria en casos de hematemesis profusa o encefalopatía.
Una vez iniciado el manejo médico, la endoscopia es el paso determinante para control definitivo.
Ligadura de emergencia: indicaciones precisas
La ligadura con bandas es el procedimiento endoscópico recomendado para la mayoría de los pacientes con hemorragia variceal esofágica. Por consiguiente, las guías la consideran primera línea en los siguientes escenarios:
1. Sangrado variceal activo
Indicación primaria e inmediata. Si se identifica el punto de sangrado, este debe ligarse directamente. Sin embargo, si el sangrado o los coágulos impiden la visualización, se recomienda ligar las várices de distal a proximal.
2. Várices con estigmas de hemorragia reciente
Aun sin sangrado activo, la presencia de coágulos adheridos o signos rojos obliga a realizar ligadura. Por lo tanto, esto previene el resangrado temprano.
3. Profilaxis secundaria
Cualquier paciente que haya presentado un episodio previo de sangrado debe someterse a sesiones seriadas de ligadura. Además, estas sesiones se realizan cada 7-14 días hasta lograr la erradicación.
4. Cuando la terapia farmacológica no es suficiente
Si el paciente continúa sangrando a pesar de vasopresores intravenosos, la ligadura es el método más efectivo. En consecuencia, se aplica antes de considerar intervenciones más invasivas como TIPS.
Técnica de la ligadura con banda
El procedimiento consiste en los siguientes pasos:
Pasos del procedimiento
- Colocar el barril aplicador con bandas elásticas en el extremo del endoscopio
- Identificar la várice esofágica mediante visualización directa
- Aspirar el cordón variceal dentro del cilindro
- Liberar la banda elástica, lo que provoca:
- Estrangulamiento venoso
- Obstrucción del flujo
- Trombosis local
- Fibrosis posterior
Proceso de cicatrización
La banda cae entre 3 a 7 días, dejando una úlcera submucosa que cicatriza de 10 a 15 días. Por lo tanto, en cada sesión suelen colocarse entre 5 y 10 bandas.
Resultados clínicos y eficacia
Diversos estudios han demostrado que la ligadura supera en eficacia y seguridad a la escleroterapia. En consecuencia, las tasas de control del sangrado son superiores al 90%.
Resultados de estudios clínicos
En un estudio de 55 pacientes con várices esofágicas tratadas mediante ligadura:
- El control del sangrado y la erradicación alcanzaron 94.4%
- Las várices fueron eliminadas completamente en 9.1%
- Reducidas a grado I en el 90.9%
- El fracaso terapéutico ocurrió solo en 5.1%
Además, la recurrencia del sangrado disminuye significativamente cuando la ligadura se combina con betabloqueadores no selectivos (propranolol o nadolol).
Número de sesiones y factores asociados
La cantidad de endoscopias requeridas suele oscilar entre 2.7 y 5 sesiones según las series publicadas. Por otra parte, la media de bandas en el estudio citado fue de 8.07 ± 5.53, cifra menor comparada con otros trabajos que reportan entre 15 y 21 bandas.
Factores que influyen en el tratamiento
Aunque teóricamente se esperaría que mayor gravedad hepática (Child-Pugh) aumentara el número de sesiones o bandas necesarias, esto no se corroboró estadísticamente. Sin embargo, pacientes con várices de mayor tamaño o con mayor número de cordones (3-4) sí mostraron una tendencia a requerir más endoscopias.
Complicaciones del procedimiento
La ligadura con banda es segura, pero no está exenta de efectos adversos. En el estudio revisado:
Complicaciones comunes
- Dolor: 49%
- Hemorragia postligadura: 10.9%
- Fiebre: 7.2%
Por lo tanto, todas fueron autolimitadas, de corta duración y sin necesidad de intervención adicional. Sin embargo, complicaciones más graves, aunque raras, incluyen estenosis esofágica, úlceras extensas y perforación.
Alternativas cuando la ligadura falla
Cuando la ligadura no logra la hemostasia o el sangrado es intratable, se consideran:
1. TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular)
Reduce drásticamente la presión portal. En consecuencia, es efectivo pero asociado a:
- Encefalopatía hepática
- Insuficiencia hepática
- Riesgo de infección
Generalmente reservado para pacientes en quienes fallaron otras medidas o como puente al trasplante hepático.
2. Taponamiento con balón
Método temporal, útil solo por 24 horas. Por lo tanto, tiene limitaciones debido a:
- Riesgo de resangrado al desinflar
- Complicaciones graves como ruptura esofágica
3. Polvos hemostáticos y stents autoexpandibles
Terapias emergentes, útiles como rescate:
- El polvo hemostático crea una capa adhesiva que detiene el sangrado
- El stent esofágico comprime las várices, pero puede migrar o causar daño tisular
Seguimiento posterior a la ligadura
Después del procedimiento, es necesario seguir estas recomendaciones:
Protocolo de seguimiento
- Dieta líquida durante 48 horas
- Continuación de betabloqueadores para reducir presión portal
- Repetición de ligadura cada 7 o 14 días hasta la erradicación
- Endoscopias de vigilancia para detectar irregularidades
En consecuencia, el riesgo de resangrado permanece alto (aproximadamente del 60% al 70%) sin medidas adecuadas de profilaxis secundaria.
Conclusiones
La hemorragia por várices esofágicas constituye una emergencia médica con alta mortalidad. Por lo tanto, la ligadura endoscópica con banda es el tratamiento de primera línea para controlar el sangrado activo y para prevenir recurrencias.
Su eficacia es superior al 90% y su perfil de seguridad la sitúan como el procedimiento más importante en el manejo endoscópico de la hipertensión portal.
Puntos clave del manejo
La identificación oportuna de los pacientes en riesgo, la ejecución adecuada del procedimiento y el seguimiento estricto son esenciales para:
- Reducir mortalidad
- Mejorar la calidad de vida
- Evitar complicaciones graves
Cuando la ligadura no es suficiente, terapias avanzadas como TIPS, polvos hemostáticos o stents autoexpandibles representan alternativas valiosas en escenarios críticos. En consecuencia, el manejo multidisciplinario y la intervención temprana son fundamentales para mejorar el pronóstico de estos pacientes.
Referencias:
- Mi Endoscopia – Ligadura de várices esofágicas
- Mayo Clinic – Várices esofágicas: diagnóstico y tratamiento
- Scielo Venezuela – Ligadura endoscópica de várices esofágicas
- Endoscopia Puebla – Ligas para várices esofágicas
- MedlinePlus – Sangrado de várices esofágicas
- Beacon Health System – Várices esofágicas
- Cigna – Tratamiento endoscópico para hemorragia
- Incide Colombia – Ligadura endoscópica de várices esofágicas y gástricas
- Mi Endoscopia – Várices esofágicas
- Merck Manuals – Várices esofágicas
